Bảo hiểm y tế: mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế

Vì sao cần hiểu rõ mức hưởng bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã hội, giúp người dân chia sẻ rủi ro và giảm gánh nặng chi phí khi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, khi trực tiếp đi khám, không ít người vẫn lúng túng vì không biết quỹ BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm, phần nào mình phải tự trả, hay tại sao cùng một bệnh mà người này được thanh toán cao hơn người kia. Việc nắm rõ mức hưởng không chỉ giúp chủ động về tài chính mà còn giúp bảo vệ quyền lợi khi phát sinh vướng mắc với cơ sở khám chữa bệnh.

Bài viết hệ thống lại cơ chế chi trả, các mức hưởng phổ biến theo nhóm đối tượng và những lưu ý quan trọng theo quy định pháp luật hiện hành.

Cơ chế cùng chi trả và căn cứ pháp lý

BHYT vận hành theo nguyên tắc cùng chi trả: quỹ BHYT thanh toán một phần chi phí trong phạm vi được hưởng, phần còn lại do người bệnh tự chịu. Mức người bệnh được quỹ chi trả phụ thuộc vào ba yếu tố then chốt:

• Nhóm đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh thuộc về.
• Việc khám, chữa bệnh có đúng nơi đăng ký ban đầu (đúng cấp, đúng tuyến) hay không.
• Thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế sử dụng có thuộc phạm vi thanh toán của quỹ hay không.

Về căn cứ pháp lý, mức hưởng BHYT được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế (ban hành năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, tiêu biểu là Điều 22 về mức hưởng) và các văn bản hướng dẫn. Đặc biệt, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 (có hiệu lực từ ngày 01/7/2025) đã điều chỉnh nhiều nội dung quan trọng về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, cấp chuyên môn kỹ thuật và cơ chế chuyển tuyến. Vì vậy, người tham gia nên kiểm tra văn bản mới nhất tại thời điểm áp dụng, tránh áp dụng quy định đã hết hiệu lực.

Các mức hưởng phổ biến khi khám đúng nơi quy định

Khi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc đúng quy định về cấp khám chữa bệnh, mức hưởng phổ biến được chia thành ba nhóm chính:

Bên cạnh đó, một số trường hợp được hưởng 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi, chẳng hạn khi khám tại tuyến y tế cơ sở theo quy định hoặc khi chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức do pháp luật quy định. Các mức tỷ lệ nêu trên phản ánh nguyên tắc chung tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, song cụ thể từng nhóm có thể được điều chỉnh, nên cần đối chiếu văn bản hiện hành.

Quyền lợi 5 năm liên tục và khám chữa bệnh trái nơi đăng ký

Một quyền lợi rất quan trọng nhưng nhiều người bỏ sót là chế độ dành cho người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục. Theo quy định, người đã tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh đúng quy định trong năm vượt quá mức luật định (tính theo mức lương cơ sở) thì được quỹ BHYT thanh toán phần vượt và được cấp giấy chứng nhận không phải cùng chi trả trong năm. Chế độ này đặc biệt có ý nghĩa với người mắc bệnh nặng, điều trị dài ngày. Người bệnh cần lưu giữ hóa đơn, chứng từ cùng chi trả để làm thủ tục.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, mức hưởng thường thấp hơn và phụ thuộc vào cấp cơ sở khám chữa bệnh. Cách xác định "đúng tuyến", chính sách thông tuyến và các trường hợp đặc biệt (như một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được đến thẳng cơ sở chuyên sâu) đã có nhiều thay đổi qua các lần sửa luật, nhất là các quy định có hiệu lực từ giữa năm 2025. Do đó, trước khi khám ở nơi không phải nơi đăng ký ban đầu, người bệnh nên hỏi rõ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội về mức được hưởng để tránh bất ngờ về chi phí.

Những chi phí BHYT không thanh toán hoặc thanh toán hạn chế

Không phải toàn bộ chi phí phát sinh khi đi viện đều được quỹ BHYT chi trả. Người tham gia cần lưu ý một số trường hợp thường không thuộc phạm vi thanh toán hoặc chỉ thanh toán một phần, ví dụ: dịch vụ theo yêu cầu vượt mức quyền lợi; một số thuốc, vật tư, kỹ thuật cao nằm ngoài danh mục hoặc chỉ được thanh toán theo tỷ lệ; khám sức khỏe thông thường; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ ở một số nhóm tuổi; hoặc các trường hợp đã được ngân sách nhà nước, nguồn khác chi trả. Việc nắm rõ giúp người bệnh dự trù chi phí và tránh hiểu lầm khi thanh toán viện phí.

Lưu ý thực tiễn khi sử dụng bảo hiểm y tế

• Mang theo thẻ BHYT (hoặc sử dụng thông tin thẻ trên ứng dụng định danh điện tử VNeID theo quy định) cùng giấy tờ tùy thân khi đi khám.
• Thực hiện đúng thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh khi cần điều trị ở cấp cao hơn, để bảo đảm mức hưởng.
• Kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ được BHYT chi trả, vì một số thuốc và kỹ thuật cao có thể chỉ được thanh toán một phần.
• Duy trì đóng BHYT liên tục để giữ quyền lợi 05 năm liên tục và tránh gián đoạn quyền lợi.
• Người lao động nên đối chiếu quá trình đóng BHYT gắn với bảo hiểm xã hội. Bạn có thể tham khảo thêm về bảo hiểm xã hội bắt buộc trong quan hệ lao động và đối tượng, mức đóng, quyền lợi của người lao động.

Câu hỏi thường gặp

Khám bệnh không mang thẻ BHYT có được thanh toán không?

Nếu thuộc diện tham gia BHYT nhưng chưa xuất trình được thẻ tại thời điểm khám, người bệnh có thể được thanh toán lại theo quy định sau khi bổ sung đầy đủ giấy tờ. Nên liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn hồ sơ và thời hạn nộp.

Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng bao nhiêu?

Trẻ em dưới 6 tuổi thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT khi khám, chữa bệnh đúng nơi quy định. Đây là chính sách bảo vệ nhóm đối tượng ưu tiên.

Đóng BHYT bị gián đoạn có mất quyền lợi 5 năm liên tục không?

Việc gián đoạn đóng BHYT có thể làm gián đoạn thời gian tham gia liên tục và ảnh hưởng tới việc tính đủ 05 năm liên tục. Người tham gia nên duy trì đóng liên tục và lưu giữ chứng từ để bảo đảm quyền lợi.

Khám trái nơi đăng ký ban đầu có được hưởng BHYT không?

Có, nhưng mức hưởng thường thấp hơn và phụ thuộc vào cấp cơ sở khám chữa bệnh và quy định hiện hành. Một số trường hợp đặc biệt được đến thẳng cơ sở chuyên sâu; nên hỏi trước cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội.

Tai nạn lao động thì BHYT hay chế độ nào chi trả?

Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp có chế độ riêng theo pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động và bảo hiểm xã hội. Bạn có thể tham khảo bài tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp: bồi thường và quyền lợi.

Mức hưởng BHYT ảnh hưởng trực tiếp đến chi phí điều trị, nên nắm rõ quyền lợi giúp người dân chủ động hơn khi khám, chữa bệnh. Nội dung trên mang tính tham khảo, không thay thế tư vấn pháp lý cho trường hợp cụ thể; để được hỗ trợ chính xác theo hồ sơ thực tế và các quy định mới nhất, bạn nên liên hệ luật sư của Công ty Luật TNHH MULTILAW.